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由Puskas,A Balogh,Z;哈达迪,L; Imre,M;目的本研究的目的是使用双功能超声检查评估完全闭塞性深静脉血栓形成(DVT)中再通过程(自发性纤维蛋白溶解)的动态,并研究不同因素对血栓回归进展的影响

纵向前瞻性研究由连续74例完全闭塞的急性多级DVT患者完成,经1,3,6和12个月后通过回声双重扫描确认

每次重新评估时,确定血管再通的程度和类型的疗效

175 IU / kg,sc,qd持续7-14天)并继续使用华法林(INR 2-3为12个月)以及患者对压缩弹性袜子穿着的依从性,仔细遵循再通的程度和模式之间的关系确定患者的年龄,性别,以及血栓形成的病因和部位

结果64名患者完成了研究的平均再通率为397%,1%为64%,3%为82%,6岁时为90%,12个月时为903%

更频繁地观察到边缘再通,但在随访期间再通模式发生变化结论在高效抗凝和压迫治疗的情况下, DVT的自发再通过程从进化的第一个月起是重要的,但仅在治疗12个月后才观察到几乎完全的再透化

经常观察到单眼,边缘的血栓溶解模式并且比多房隙海绵体具有更好的进化

一,再通的动态特征是远端至近端延伸,前6个月受患者性别和血栓形成病因的显着影响[Int Angiol 2007; 26:53-63]关键词:静脉血栓形成 - 血栓栓塞 - 低分子重量肝素 - 抗凝血剂 - 超声检查 - 危险因素深静脉血栓形成(DVT)急性发作后,自然病史ase的特点是动态过程,也可能涉及生理裂解凝块和血栓扩张1,2了解这些竞争机制是至关重要的,因为延迟血栓退化可能参与晚期并发症的发展,如血栓后综合征或慢性静脉功能不全3 -6约2/3的DVT患者可能出现继发性瓣膜功能不全伴连续血栓后综合征7影响该过程的因素主要不清楚在过去几年中,低分子量肝素(LMWHs)已被广泛验证为初始DVT的治疗选择临床研究的荟萃分析表明它们优于普通肝素预防复发性静脉血栓栓塞A9然而,口服抗凝治疗的最佳持续时间仍然存在争议6个月口服抗凝治疗比复发预防更有效

6周或3个月治疗,10,11虽然最近的一项研究表明,1年的口服抗凝治疗不能令人满意地预防特发性DVT12患者的复发事件

血栓再通失败与复发发作之间存在密切关系13因此,压缩的正常化率第一次DVT患者的超声检查可以作为个体化抗凝血剂最佳持续时间的客观指标尚不清楚哪些因素可能影响血栓形成急性期后静脉壁和管腔的正常化虽然静脉造影被认为是黄金静脉学标准,双重扫描超声检查是监测血栓退化的最合适的方法,因为它是无创,可重复和可重复的

改良的Marder评分被用作半定量双重超声评分系统,以跟进再通过程14, 15然而,这两个sco环系统和其他非侵入性方法能够以精确,定量的方式描述静脉再通在本研究中,应用自行设计的软件量化静脉再通使用统计分析,凝块消退的动力学及其可能的影响因素进行了评估 材料与方法研究设计这是一项前瞻性纵向临床研究,评估被诊断患有完全闭塞,多节段,急性DVT的受试者的自发再​​通过程的动态,接受有效的口服抗凝血和压迫治疗,并通过串行双工进行1年随访超声检查在每次预定的就诊时,血栓回归的确切大小(百分比)是使用双面扫描仪中包含的标准程序或我们团队开发的特殊软件计算的,具体取决于发现的再通模式获得的值是在帮助下处理的为了研究年龄,性别,病因和血栓形成位置等不同因素对血管再通率的影响,进行统计学分析,研究期间复发性静脉血栓栓塞,主要出血并发症和死亡率等事件被认为是次要终点螺柱协议符合赫尔辛基 - 东京宣言的原则,并得到当地科学和伦理委员会的批准

研究中包括的患者获得了一封信息,并获得了书面同意患者连续七十四名有症状的成年患者谁被分配到罗马尼亚Targu Mures第二医疗诊所的血管科,提出完全闭塞的下肢急性多层DVT(症状发作不到10天)有资格进入研究的位置和范围通过彩色双功能超声检查客观地记录血栓形成过程

在血栓形成发作(急性,首发),闭塞程度(完全闭塞),总血栓“负荷”7(受影响的部分总数)中招募同源患者组;所有患者都涉及多个节段,以及抗凝和压迫治疗的效率表I列出了参加研究的患者的要求患者的评估和深静脉血栓形成的诊断每位患者的评估包括详细病史的登记,临床检查,血液检查和彩色双面扫描为了获得详细的个人和家族病史,每位患者填写一份特殊的协议表格

根据问卷和体检,Wells Pretest概率分数16(PTP分数),其中包括为每个受试者计算最具体的症状和体征以及主要危险因素,以确定血栓形成的低,中或高概率肺栓塞的临床症状或任何并发症也进行了评估实验室检查包括全血计数,电解质,血糖,尿素,肌酐,肝功能检查,红细胞扩张率和凝血特征50岁以上患者的活动性肿瘤筛查常规采用腹部超声,胸部X线和肿瘤标志物,以及上消化道内镜,结肠镜检查,CT或MR成像等几种情况

在急性期,对40岁以下的患者进行原发性血栓形成倾向筛查(试验前10天,醋唑香豆素被替换为tinzaparin)下肢静脉超声检查被认为是确认急性DVT17存在的敏感和准确的非侵入性检查

诊断(以及后续跟踪),GE安捷伦图像点HXB1,Sonos 4500 / 5500B1双工扫描仪已使用5-10 MHz线性探头和/或25-5 MHz凸面传感器,具体取决于其深度检查的静脉位于下肢静脉的检查开始于患者处于俯卧位,超声检查者将换能器保持在前部和内部大腿的一侧可见股骨,深部股骨和超级股骨静脉换能器向下移向腿部,沿大腿前侧和内侧缓慢移动,动脉和静脉保持在图像中膝关节,换能器保持在外旋和略微弯曲的腿的后部,以评估pop静脉小腿静脉(胫骨前,胫骨后,腓骨)和pop静脉在坐位检查 在横断面中,使用压缩超声波方法,将换能器的压力传递到软组织,以及肢体的血管将换能器保持在内收肌管上方,膝盖上方,检查者用空闲的手沿着大腿内侧背部挤压软组织,将其抬向换能器在检查过程中间歇性地使用双侧超声检查和彩色多普勒成像我们使用凸形探头扫描髂静脉后横向B模式和彩色血流下腔静脉的可视化,髂总静脉和髂外静脉在纵向视图中可见

腔内颜色流的存在排除了完全闭塞性血栓的可能性完全闭塞性急性DVT的超声诊断特征总结在表II17中这些方法,DVT的诊断及其最可能的病因确定所有客观诊断te sts由经验丰富的专家解释

超声检查是由第一作者(AP)完成的,他在该领域有很多经验(超过2000次扫描/年)治疗方案治疗方案在每个登记患者的情况下是相同的诊断为完全阻塞性急性DVT,皮下注射LMWH tinzaparin钠(Innohep; Leo Pharmaceutical Products Ltd,Ballerup,Denmark)每日一次,体重调整剂量为175抗Xa ID / kg体重,7-14天口服抗凝治疗,低剂量(2 mg)醋硝香豆素(Sintroni; Novartis Pharma AG,在LMWH治疗开始后第3天开始使用瑞士巴塞尔)在随访期间,调整醋硝香豆素的剂量以使INR值保持在2和3之间

这些值在第1个月每周确定,之后每月测定LMWH一旦INR值达到2-3个间隔就停止治疗

给予醋硝香豆素治疗12个月同时,鼓励所有患者在白天走动

从第1天起开始穿弹性支撑袜治疗结束至研究期间(1年)I级压力袜首先应用于踝,小腿和大腿直径的大小后来,袜子的大小是辅助的根据受影响的腿部模式的体积减少和静脉再通的测量,主要结果为了评估DVT急性期后的愈合过程,计划在1个月,3个月,6个月和12个月进行4次重新评估

每次利用上述超声波检查方案我们发现两种主要的血栓退化模式第一种是血栓内部存在小的多通道,以低脉冲重复频率(PRF)为标志 - 彩色血流图谱

由我们提供的“海绵状”类型,可能对应于部分重新开放的原发静脉段或对应于相邻阻塞而形成的小平行侧支通道

如果患者处于仰卧状态,这些通道可能难以可视化和区分位置;坐姿或站立使它们略微膨胀并使它们更容易被察觉17第二个的特点是存在壁厚增加,管腔直径减小,我们称之为“边缘”类型​​的重新开放

在纵向平面图像上观察更容易,握住换能器平行于静脉轴的增厚增厚最可能代表内皮的增生反应和一些残留的血栓的混合物,这些血栓在瘢痕形成(成纤维细胞)反应期间被并入壁中17最后,在大多数患者中,看到几乎正常的超声静脉外观在随访期结束时使用彩色多普勒检查在横向和纵向平面确定静脉再通的类型(海绵状或边缘)为了尽可能完整地获得再通区域的图像,通过应用增强静脉血液循环同时压迫远端肌肉组织下一步是通过将检查静脉的总面积与填充有颜色信号的区域进行比例计算横截面中再通率的百分比 在每种情况下,重复检查所涉及的静脉段并连续三次进行视频记录

平均测量结果当发现边缘再通模式时,通过适当的扫描仪软件进行定量测定,最初用于测量颈动脉狭窄,但也可用于静脉系统(图1)记录以数字格式转换,帧保存为位图图像,并用本研究创建的软件(静脉)处理(图2) Vein软件是用Delphi编程语言编写的,使用的原理与扫描仪的正确软件相同

标记整个静脉的区域和横截面图像上的颜色填充区域,我们获得了两种类型的区域,分别出现蓝色和红色计算机计算红色区域和蓝色区域之和的比率,结果表示操作静脉再通的大小评估继发结果静脉血栓栓塞的复发通过双倍扫描在预定的就诊时或在随访期间认为必要的任何时间进行评估临床疑似肺栓塞的患者接受螺旋CT检查或MR血管造影复发的对象随访中排除了静脉血栓栓塞的发生率

还记录和评估了主要出血事件的发生率

如果出血在临床上很重要并且与需要输血的血红蛋白下降有关或与颅内,眼内有关,则认为出血很重要

,心包或腹膜后出血血小板减少症定义为血小板计数低于150 000 / mm ^ sup 3 ^,或与基线值相比至少减少50%

记录每个致命事件并记录每个死亡原因患者被要求到固定网络的血管科就诊rvals:急性期后1个月,3个月,6个月和1年每次都会进行体格检查和双面扫描并记录每位患者的INR值在第1个月每周测定一次至少每月一次,或在任何时候被认为是必要的受试者被指示在任何怀疑复发或出血倾向的情况下向该部门的人员提出上诉在计划外的出血倾向或其他投诉的情况下,收集血液样本全血细胞计数,肝功能测试,凝血测试,INR值和肾功能测试的测量统计分析使用软件包(Microsoft Office Excel 2001和GraphPad InStat(R)版本306,32位用于Windows)进行数据收集和统计学分析根据年龄,性别,血栓形成的病因和血栓位置来区分不同的患者组

每个患者都遵循静脉血管再通分段的;本研究中包括的每个受试者都涉及多个节段平均值,标准偏差和平均值的标准误差是根据在不同静脉段测量的静脉再通的值计算的.Kolmogorov-Smirnov检验用于测试数据正态分布Mann-Whitney U检验(非参数分布)和Student's t检验用Welch校正(在高斯分布的情况下)用于比较不同患者组的再通率

不同组之间的统计学意义是如果P结果患者达到在2003年4月至2005年3月期间,研究了符合该方案标准的74名患者

每例患者的诊断均为急性,完全闭塞的多层深静脉血栓形成的下肢,通过彩色双面扫描确认随访由74名患者中的64名完成:其中4名由于顺应性低(超过2 ab)而被排除由于INR控制不佳,1因为基础疾病(肝癌)有致命性进展,1因为血栓栓塞事件复发,因此参加研究的患者的基线特征和DVT的位置如表III所示 关于血栓位置,最常受影响的血管是股浅静脉(分为近端,中段和远端段),以及pop静脉(图3)近端再通(位于pop静脉上方的血栓近端)分别跟踪远端血栓形成(pop静脉内和血管下方凝块的近端部分)为了确定血栓消退的方向,通过测量最近端的再通,在凝块的上端和下端比较再渗透的大小

尽管有详细的病史,体格检查,临床研究和实验室检查,但病例诊断在登记的病例中只有656%稳定,并且位于最远处的静脉段

其余患者被认为患有特发性DVT在确诊为病因诊断的42例患者中,有36例确诊了一种或多种血栓形成因子(表IV;所示数字超过受试者数量,因为其中一些患者超过1例危险因素)6例患者通过特异性试验确诊原发性血栓形成倾向; 2名患者表现出因子V Leiden突变,口服避孕药和吸烟的关联但是,并非所有患者都在12个月内每次重新评估时出现(表五)

在统计分析中,参加预定研究的患者评估被认为是代表所有有资格在那些时间点重新检查的患者血栓回归的演变在每次复查时,使用由两者确定的再通率确定静脉再通的存在,速率和类型

软件程序,计算每个复查期间静脉段的平均血栓回归(表V)这些值,表示为时间的函数,传达血管再通的量化变化(图4)再通在第1个月最快平均达到397%6个月后,这个过程变慢了;然而,在随访期结束时,发现平均903%的血栓消退

如图5所示,通过彩色双重检查可视化的血栓回归在一个地方开始,靠近被检血管的壁(边缘)再通),或在同一时间的多个点(多房或海绵状)然而,更频繁地观察到边缘再通;随访期间血栓回归模式发生变化,1个月时373%的静脉段发现海绵状,1年时仅部分再通部分241%(图6)静脉段根据第1个月重新评估时发现的血栓回归类型分别进行随访(图7A)即使后期进化改变为相反的模式,在整个随访期间两组结果之间仍存在统计学显着性差异期(第1个月和第3个月:P在男性和女性患者中发现不同的血管再通率女性6个月血栓退化速度快于男性(第1,3和6个月:P = 0004),但无统计学差异存在于12个月时(图7B)在相关性分析的帮助下研究了再通与患者年龄之间的关系

由弱负相关表示的更紧密关联是仅在近端DVT病例中观察到第1次和第2次重新评估(第1个月:r = -05876,P = 0001;第3个月:r = 0 -04971,P在特发性和继发性DVT中比较静脉再通的动态在急性期后的前6个月,在该过程的进化中发现了显着差异(图7C)近端(随访的一个点(第3个月:P = 0009)(图7D)右侧或左侧下肢的DVT定位没有显示出统计学上的显着差异在任何时刻关于静脉再次开放过程的方向,对最近端和最远端的血栓部位的平均回归进行统计学比较(每个登记的受试者都有多级血栓形成)通常在远端静脉段中发现更高的平均再通值(图8) 在随访的第3个月和第6个月,这种差异具有统计学意义(P抗凝治疗效果本研究调查了有效抗凝治疗后出现的自发性纤维蛋白溶解过程

在第1个月短暂波动后,INR为登记的受试者稳定在2和3之间(图9)讨论急性DVT的晚期并发症,血栓后综合征,被许多医生认为是不可避免的血栓后后遗症最常见的原因是患者的依从性差,而不是急性DVT治疗不充分DVT急性期后,可发生血栓形成的静脉段再通,恢复至少部分通畅急性DVT发作后的愈合过程涉及两种主要的病理机制

第一种是自发性裂解

血栓裂解的速度受到大小(血栓“负荷”)的影响,全部或部分血栓的阻塞性和局部血流量17高流量静脉通道中的不完全阻塞性血栓更可能通过正常的溶解途径暴露于快速再吸收,而复制的股浅静脉中的完全闭塞性血栓可能持续存在凝血基质暴露于局部溶解剂也影响血栓回归过程,其速率与暴露的血凝块表面成正比

导致凝块消退的第二种机制是细胞反应,包括单核细胞的迁移和成纤维细胞增殖单核细胞通过局部释放纤溶酶原激活物帮助溶解血栓最后,血栓将被平滑肌细胞,成纤维细胞和结缔组织基质所取代17静脉壁和粘附物中也存在新生血管和单核细胞反应凝块经历纤维转变如果两者都残留静脉o结构和随后发生的瓣膜功能不全被最小化或避免,血栓后综合征的严重程度可以降低在一项大型前瞻性研究中,评估抗凝治疗急性DVT的自然史,发现17%的患者有瓣膜反流

第一周结束;在1年时进展为66%反流在患有完全闭塞性DVT的患者中比在具有部分阻塞性血栓的患者中更常见

倾向于早期和完全再通的受试者大多没有发展为瓣膜功能不全因此,裂解的时间也可能具有临床意义19还证明,在诊断后3个月内发生溶解时,瓣膜功能得以更频繁地维持20这些研究结果抹去了先前在急性血栓形成的前3-5天内瓣膜不可逆转地被破坏的概念

残留梗阻的影响是反流后叠加急性DVT后,伴有血栓后综合征的肢体组合反流和阻塞的可能性比没有后遗症的临床证据的患者高3倍

因此,成功清除深静脉血栓可维持瓣膜功能并减轻症状22因为随后是连续双面扫描的可用性p,急性DVT发作的结果变得更容易理解文献中使用的术语“再通”相当混乱在一些研究中,它意味着闭塞的静脉腔的重新开放而没有任何关于该过程的程度的说明因此,血管再通被定义为先前阻塞的节段中存在流量,无论是否可以看到残留的血栓[1,7]

在其他工作中,如果在最大可压缩性下,残余血栓占用的比例小于40%,则超声检查结果可任意评分为标准化

在没有压缩的情况下计算的静脉区域13半定量评分系统(改良的Marder评分)对于随访患者很有用,但它无法准确描述动态和再通的类型15在过去的几年中,LMWHs已被广泛验证为DVT的初始治疗选择但是,口服抗凝治疗的最佳持续时间仍有争议腿部压迫对于有症状的近端DVT的移动患者,现在接受易于使用的弹性袜作为卧床休息的更好选择 人们还认为,立即腿部受压与行走加速溶解23在本研究中,我们在血栓形成发生,初始闭塞程度(完全闭塞),总血栓“负荷”和抗凝血效率方面有一个同质的患者组

和压缩治疗应用自行设计的软件来量化静脉血管再通使用统计分析,评估凝块消退的动态及其可能的影响因素

本研究的结果证实了最近描述的观察结果,即在血栓形成的急性期后,深静脉血栓进行再通过程,阻塞的静脉或多或少渗透1,2,7在有效的抗凝和压迫治疗的情况下,DVT的自发再通过程从第1个月起是重要的,但完全管腔正常化后才出现治疗12个月这可能表明需要超过6个月的治疗时间抗凝治疗第一次DVT患者的压缩超声检查的标准化率可作为个体化抗凝剂最佳持续时间的客观指标7因此,DVT患者的超声检查是强制性的,类似于血栓扩展过程,凝块回归逐渐从远端静脉段向近端段逐渐进展即使在急性期后的第1个月,也更频繁地观察到边缘再通模式,并且在1年时完全管腔再次开放的预后比海绵体模式更好

结论我们的结果表明在血栓形成后的6个月内,女性患者以及特发性血栓形成患者的血栓消退速度更快

然而,在12个月时,进展不再受患者性别或血栓形成病因的影响患者的年龄和血栓位置对再通过程影响较小,年龄较小患者和在膝盖以下静脉中形成凝块的患者仅在2006年4月20日收到的前3个月内出现更好的静脉再通稳; 2006年5月10日承认; 2006年10月10日参考文献参考文献1 Killewich LA,Bedford GR,Beach KW,Strandness DE Jr深部静脉血栓的自发溶解:率和结果J Vase Surg 1989; 9:89-97 2 Krupski WC,Bass A,Dilley RB ,Bernstein EF,Otis SM通过双重超声检查确定的深静脉血栓形成J Vase Surg 1990; 12:467-74;讨论474-5 3 Eichlisberger R,Frauchiger B,Widmer MT,Widmer LK,Jager K [深静脉血栓形成的后遗症:223名患者的13年随访] Vasa 1994; 23:234-43 4 Haenen JH,Janssen MC ,van Langen H Duplex超声检查对深静脉血栓形成晚期后遗症的血流动力学评价J Vase Surg 1998; 3:472-8 5 LeSiege CJ1 McKean SC,Persson AV急性深静脉血栓形成后瓣膜功能不全的重要性J Cardiovasc Surg 1992; 33:710-4 6 van Haarst EP,Liasis N,van Rarnshorst B,Moll FL深静脉血栓形成后瓣膜功能不全的发展:使用双重扫描进行的7年随访研究Eur J Vase Endovasc Surg 1996; 12:295-9 7 Markel A,Meissner M,Manzo RA,Bergelin RO,Strandness DE Jr深静脉血栓形成:自发溶解和血栓扩张的速度IntAngiol2003; 22:376-82 8 Lensing AW,Prins MH,Davidson BL,Hirsh J用低分子量肝素治疗深静脉血栓形成:Meta分析Arch Intern Med 1995; 155:601-7 9 Siragusa S,Cosmi B,Piovella F,Hirsch J,Ginsberg GS低分子量肝素和普通肝素治疗急性静脉血栓栓塞患者:荟萃分析结果Am J Med 1996; 100:269-77 10 Levine MN,Hirsh J,Gent M,Turpie AG,Weitz J,Ginsberg J等人口服抗凝治疗的最佳持续时间:一项随机试验比较近端深静脉血栓形成患者的4周和3个月的华法林Thromb Haemost 1995; 74:606-11 11 Schulman S,Rhedin AS,Lindmarker P,Carlsson A,Larfars G,Nicol P等在第一次静脉血栓栓塞后第6周与6个月口服抗凝治疗的比较抗凝试验研究组N Engl J Med 1995; 332:1661-5 12 Agnelli G,Prandoni P,Santamaria MG1 Bagatella P,Iorio A,Bazzan M et al Warfarin Optimal Duration Italian Trial Investigators 3个月与1年口服抗凝治疗特发性深静脉血栓形成N Engl J Med 2001; 345:165-9 13 Piovella F,Crippa L,Barone M,Vigano D'Angelo S1 Serafini S,Galli L et eu Normalization rates of第一次下肢深静脉血栓形成患者的压缩超声检查:与复发和新血栓形成有关Haematologica 2002; 87; 515-22 14 Marder VJ,Soulen RL1 Atichartakarn V,Budzynski AZ,Parulekar S1 Kim JR et al Quantitative在链激酶和肝素治疗评估中深静脉血栓形成的静脉评估J Lab Clin Med 1977; 89:1018-29 15 Daskalopoulos ME,Daskalopoulou SS,Tzortzis E1 Sfiridis P,Nikolaou A,Dimitroulis D et al long-term treatment of deep静脉血栓形成与低分子量肝素(tinzaparin):一项前瞻性随机试验Eur J Vase Endovasc Surg 2005; 29:638-50 16 Anand SS,Wells PS,Hunt D,Brill-Edwards P1 Cook D,Ginsberg JS这位患者有深深的v ein血栓形成

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