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作者:Mutawe,Abdalla M医疗机构员工有效计划的关键要素摘要:本文确定了可用于医疗机构的医疗监控计划的主要内容可以增加计划的问题,如预置检查,医疗检查针对医疗保健机构的综合性医疗监控计划也有助于识别危害,分配责任,建立和实施相关协议危害识别可以通过工作安全和健康分析,工作场所调查,事故来实现报告,暴露后评估和后续行动除了临床检查,以及有关某些暴露的员工健康数据(如暴露)的收集和分析外,还必须预测,识别,评估和控制对化学,生物或物理因素的潜在暴露对危险药物 - 程序组织在其他行业的安全和健康计划中发现管理承诺,危害分析和员工培训许多OSHA标准都要求医疗监督计划,包括针对血源性病原体,环氧乙烷和甲醛的标准

此外,可能需要医疗监督计划

关于处理和管理危险药物和职业接触结核分枝杆菌(TB)等问题的行业共识标准和行业惯例了解风险医院,疗养院和其他医疗机构中有超过800万人受雇这些是员工所在的动态工作场所可能暴露于其工作环境特有的广泛危害估计表明,医疗机构每年发生600,000至800,000次意外经皮损伤(受污染的针头和其他尖锐物造成的伤害)[NIOSH(a)4-5]平均而言,员工在一个100床的设施每年患有18至26次经皮损伤,使员工暴露于潜在的血源性疾病感染(Perry等,32)据估计,1995年有800名工人感染了乙型肝炎病毒(HBV)[NIOSH(a)4-5]许多医护人员因使用丙型肝炎病毒(HCV)而受到感染,丙型肝炎病毒是美国最常见的血源性病原体,大约有四百万人感染[NIOSH(a)4-5] OSHA的血源性病原体颁布了标准,以保护员工免受工作场所血源性病原体引起的危害[OSHA(b)]常用的化学消毒剂和消毒剂,如环氧乙烷(29 CFR 19101047)和甲醛(29 CFR 19101048),受到特定的OSHA标准其他物质如抗肿瘤药和危险药物的危害是行业惯例认可的其他危害,如噪音,电离和非电离辐射等

OSHA标准涵盖的内容一些OSHA标准和行业指南纳入了医疗监视计划的要求,其中包括医疗和职业病史,体格检查以及实验室和诊断程序

表1列出了具有医疗监督要求的OSHA标准医疗监督计划的目的是检测因暴露于危害或危险物质而引起的任何不利影响或趋势,以便采取必要的干预措施该计划还必须关注员工的早期识别和治疗工作场所统计表2显示养老院的员工(SIC 805)在医院(SIC 806),所有职业可记录伤害和疾病的发病率超过私营企业[BLS(a)]表3列出了职业伤害和疾病损失次数的发生率;这些费率也超过私营部门[BLS(a)]近一半的工作时间损失是由过度劳累造成的,其中包括抬起和重新定位患者等活动许多伤害也是由于滑倒,绊倒和跌倒造成的,接触对象和接触有害物质表4和表5列出了2001年和2002年造成工伤的最常见事件每10,000名雇员的发病率[BLS(b)] 在可行的情况下,工业控制如生物安全柜是消除危险情况的首选综合医疗监控计划的要素医疗监控计划的结构与任何其他工作场所安全和健康计划类似

它由分配责任的政策和协议组成

纳入关注预防或早期发现不利影响的程序和适当干预措施的应用管理承诺和员工参与根据监管标准和行业惯例,管理层的政策必须认识到潜在的危害以及通过系统的方法来防止员工保护员工的需要相关的伤害和疾病,给予暴露的员工疫苗接种,医疗监督和早期诊断和治疗管理必须提供指导和动力,并分配足够的资源来管理该计划并分配责任员工合作和参与对项目成功至关重要新员工在入职时必须了解监督计划员工对项目变更和实施的意见可以通过参加安全委员会和定期安全会议来收集员工必须鼓励员工报告暴露事件和迹象/负责管理计划的人员的不良影响的症状工地分析SH&E专业人员可以通过全面的安全和健康调查,程序和设备的工作危害分析,定期检查,事故和近乎可见的调查来确定危害

协议必须是开发用于报告暴露事件并提供暴露后评估和随访工作场所暴露事件在29 CFR 19101030(血源性病原体)中描述为肠外接触或与人体血液或其他潜在感染性物质(OPIM)的其他特定接触o非接触性皮肤,眼睛,口腔或其他粘膜术语OPIM包括精液,阴道分泌物,脑脊液,滑液,胸膜液,心包液,腹膜液,羊水,牙科手术中的唾液,任何明显受污染的体液在难以或不可能区分体液的情况下使用血液和所有体液所有暴露事件必须进行调查以找出原因并提出建议以防止再次发生工作相关的伤害和疾病记录必须至少每年检查一次确定设施的费率和趋势,并在必要时修订监督计划危害预防和控制医疗监督计划的目标是通过消除或最小化暴露来识别,评估和消除或减轻健康风险在可行的情况下,工程控制优先于消除危险情况工程控制,如生物安全柜,必须定期检查和维护足够的通风和负压隔离室其他控制方法,如工作实践控制,PPE和各种管理控制,可用于工程控制不可行的情况表1 OSHA标准与筛查/监测要求负责管理医疗监督计划的工作人员必须熟悉医疗机构的应急响应计划他们必须参与应急前计划,以预测和确定对暴露员工进行去污,隔离,接种疫苗和预防的必要性安全和健康培训员工医疗监督计划及其直接主管所涵盖的必须接受特定OSHA标准(例如,血源性病原体)所要求的安全和健康培训,或根据特定程序的要求,例如混合和管理危险药物必须通知并成为熟悉的医疗机构的医疗监督计划大多数医疗保健机构需要进行医学预科医学检查若干员工职业暴露于某些工作场所危害(例如,血源性病原体,环氧乙烷,甲醛),则适用几种特定的OSHA标准

此外,OSHA合规指令和行业建议概述程序用于筛查,体检和医疗管理 医疗方案包括收集有关工人医疗和职业病史的信息

体检必须关注与工作场所暴露和目标器官相关的体征和症状

实验室研究将用于检测由工作引起的任何变化或改变的身体功能 - 相关事件必须建立一个连贯的系统,以跟踪员工进行必要的定期筛查,并确保遵守疫苗接种和返回预约

跟踪员工的疫苗接种和医疗检查状态可能需要适当的软件

直接主管应鼓励员工参与和帮助他们获得所需的疫苗,必要时定期进行体检,暴露事件后的暴露后评估和随访时间表维护记录必须为员工在工作期间加上30年后保留机密医疗记录终止访问医疗记录必须符合29 CFR 19101020,员工接触和医疗记录的访问权限,以及健康保险流通与责任法案的要求

表2所有可记录的伤害和疾病的发病率*表3职业伤害和疾病的发病率失去工作日*医疗机构中的危害血源性病原体医护人员有接触血源性病原体的风险OSHA 29 CFR 19101030适用于职业性接触血液或其他潜在传染性物质接触后评估和HBV,HCV和HIV的随访暴露事件后要求OSHA的标准明确规定,根据美国公共卫生服务机构的建议,当这些评估和程序发生时,将提供HBV疫苗接种和暴露后评估及随访

暴露事件发生后,员工必须评估可能感染HBV,HCV和HTV [CDC(c)]如果已知,来源人必须接受乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染检测,如果他/她同意提供血液样本如果来源人员未感染有关的血源性病原体,基线不需要对暴露的员工进行测试或进一步跟进但是,如果暴露的员工要求进行测试,雇主必须允许进行必要的血液检测[CDC(c)]疫苗接种和暴露后评估和随访乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒感染阳性的乙型肝炎病毒抗原(HBeAG)和乙型肝炎表面抗原(HBsAG)检测呈阳性的乙型肝炎病毒感染针头受伤HBV的风险为22%~31%,具有血清学证据(即,HBsAG或HBeAG检测阳性率为37%~62%)[CDQc]早在一到两周内就可以在血清中鉴定出HBsAG,并且在暴露事件发生后的11到12周内就会发现HBsAG很多医务人员感染了HBV不记得经皮损伤,虽然有些人已经回忆起照顾患有HBV的病人这样的发现强调需要对医护人员进行HBV疫苗接种[CDC(C)] HBV疫苗接种(重组疫苗)由三剂组成

第一剂和第二剂分别给药四周第三次剂量通常在第二次给药后5个月给药[CDC(a)]尽管疾病控制和预防中心(CEXZ)最初没有建议在HBV疫苗接种后的常规加强剂量,但目前的建议要求对有患者的员工进行检测护理责任或血液接触,并有受到污染锐器伤害的风险[CDC(c)]此类员工必须在完成疫苗接种系列后一至两个月进行测试,以确定他们是否已对乙肝患者产生免疫力(无反应者)在接受第一次HBV疫苗接种后,必须提供第二次疫苗接种系列血液检测将进行一到两次完成第二个系列后几个月以确定免疫反应在第二次接种疫苗后,未获得足够免疫反应的员工必须被告知他们对乙型肝炎没有免疫力并且他们患上这种疾病的风险更高这些员工必须使用PPE并立即报告任何暴露事件,以便为他们提供必要的预防措施 完成疫苗接种后,有充分免疫反应记录的员工在接触事件后不需要对乙型肝炎进行额外的预防性治疗

对于免疫力不足或免疫力不足的人,建议使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和/或乙型肝炎疫苗接种系列职业暴露事件后的反应如果需要,HBIG必须在暴露事件发生后尽快(一周内)给药如果需要两次HBIG剂量,则必须在第一次剂量后约30天给予第二次剂量暴露后评估和HCV的随访由HCV阳性来源的血液污染的针刺获得HCV的风险为18%(范围0%至7%)[CDC(c)] HCV与粘膜接触传播的风险没有量化,但是,它不太可能发生[CDC(c)]职业接触血液或OPIM从HCV阳性来源和船尾后如果获得暴露员工的同意,则按以下方式进行HCV检测:立即或尽快进行抗HCV和丙氨酸氨基转移酶(ALT)活性的基线检测抗HCV和ALT活性的随访检测暴露后大约4到6个月可以进行但是,如果需要早期诊断,可以在4-6周进行测试所有阳性抗-HCV结果必须通过酶免疫测定证实,使用补充抗-HCV检测无已知疫苗可用于HCV此外,没有PDA批准的预防措施(如抗病毒药物)可用于预防HCV感染使用免疫球蛋白不能阻止HCV的传播这强调需要实施适当的工程和工作实践控制来预防或尽量减少对HCV的暴露表4护理院和医院的发病率,2OO1 *暴露后评估和HIV随访的风险从针头获取HIV的风险被HIV阳性血液污染的棒约为03%[CDC(c)]从涉及粘膜(飞溅,飞溅或喷雾)暴露于HIV阳性血液的暴露中获得HIV的几率约为009%[CDC(C) ]暴露事件发生后,在获得同意后,暴露的员工在暴露事件(基线)后立即进行六周,十二周和六个月的艾滋病毒检测

在暴露事件发生后12个月进行额外检测仅建议某些情况PDA认可的快速HTV-抗体检测试剂盒可用于检测暴露源暴露事件的暴露员工必须立即开始评估员工必须接受暴露后预防评估(PEP)有关HIV感染的信息表明在接种部位有一个大约24小时的感染发展的短暂窗口在前几个小时后开始抗逆转录病毒PEP posure事件可能预防或抑制全身性HTV感染PEP的建议是基于接触的严重程度和暴露源的感染状况

结核分枝杆菌TB医疗机构需要评估设施中结核分枝杆菌传播的风险[CDQa]]在此评估中,应在初次分配(基线)时提供Mantoux测试 - 所有在可能接触结核分枝杆菌的区域工作的员工

此皮肤测试包含01 ml纯化蛋白衍生物(PPD)的频率

PPD测试基于风险评估结果通常,在前一年招收少于6名TB患者的设施被归类为低风险,通常每年PPD测试就足够了[CDQa] 1O]对于PPD皮肤测试阴性的新员工和在前12个月没有记录的阴性PPD测试,第一次测试后的一到三周内应提供第二次PPD皮肤测试他的两步检查是必要的,以确认是否存在先前的结核感染必须对患有皮肤试验结果阳性的患者进行结核病胸部X线评估,并且可能需要进行抗酸杆菌(AFB)痰检测以排除活动性结核病对于症状与疾病相关的员工此外,必须对具有阳性PPD测试反应(潜伏性TB感染)的员工进行预防性治疗评估 表5护理院和医院的发病率,2OO2 *必须对患有活动性结核病的患者进行无保护暴露/接触必须在暴露后尽快向暴露的员工进行PPD测试如果测试为阴性,则为在暴露终止后12周进行试验危险药物NIOSH将危险药物定义为具有以下一种或多种特征的药物:1)致癌性; 2)致畸性或其他发育毒性; 3)人类的生殖毒性; 4)人或动物低剂量的器官毒性; 5)遗传毒性; 6)新药的结构和毒性特征,模仿根据上述标准确定为危险的现有药物[NIOSH(b)18-19]危险药物包括符合NIOSH定义的抗肿瘤药和化疗药物医疗监督计划必须涵盖所有员工可能接触这些药物这些员工包括药剂师,护士,医生和家政服务人员应为所有员工提供基线体检,包括病史,物理和诊断实验室测试[OSHA(b)]定期体检的频率基于关于员工的接触史,必须考虑员工处理的危险药物的类型;每日平均接触时间;员工使用的PPE;工程控制类型;泄漏和清理操作等任何异常情况医疗保健提供者认为必要时,每年或每两到三年进行一次体检,全面体检,重点是可能受危险药物影响的目标器官必须提供给暴露的员工必须考虑生殖系统和任何恶性病史

应评估员工提出的体征和症状,并与可能因接触危险药物引起的症状和症状进行比较(McDiarrnid)

预备和定期体检可能包括具有差异和网织红细胞计数的全血细胞计数它们还可以包括用于确定肝和肾功能的测试;尿液测试,以确定肾脏或膀胱的损害;全面医学评估所需的任何其他实验室测试OSHA子部分Z:本部分的有毒有害物质部分可适用于医疗保健设施,如果员工接触空气污染物环氧乙烷和甲醛是这些设施中最常用的化学品乙烯氧化物环氧乙烷通常用作手术设备和其他医疗用品的消毒剂OSHA的环氧乙烷标准[29 CFR 19101047(f)(2)(i)]要求书面合规计划,以减少员工暴露于或低于允许值暴露限值(PEL)为1 ppm,偏移限制(5 ppm)必要时,必须至少每年更新一次书面计划

必须提供暴露超过行动水平(05 ppm)一年内30天或更长时间的员工医疗监督计划该计划包括初次和定期的体检,包括医疗和工作经历,体检和实验室研究医学和工作历史以及体检将评估对眼睛和皮肤,肺部,血液学,神经系统和生殖系统的任何不良影响

为了评估员工佩戴呼吸器的能力,体检应包括评估心血管功能,胸部X光检查和肺功能检查甲醛在医疗机构中,甲醛用作福尔马林溶液来固定和保存组织,例如活检标本中的其他应用可能包括用于特定的实验室程序和血液透析机的消毒OSHA甲醛标准是29 CFR 19101048必须实施甲醛危害通信计划此外,必须为暴露于甲醛浓度超过作用水平(05 ppm)或短期接触限值的员工提供医疗监督计划(STEL)2 ppm该计划包括一种医学疾病问卷,如有必要,在初次分配时(基线)进行体检,至少每年一次,对于暴露在行动级别或STEL以下的员工 此外,必须向有过度接触甲醛的症状和体征的员工提供医疗疾病调查问卷

根据医学疾病调查问卷中的信息,还应根据确定需要的员工提供医学检查

体检将评估任何刺激或对皮肤和呼吸系统敏感检查还将包括对眼睛任何刺激的评估必须为佩戴呼吸器的员工提供基线和年度肺功能测试物理因素暴露于噪音,电离和非电离在医疗监督计划中必须考虑辐射以及直升机场,洗衣设施,园林绿化和其他支持设施(如木工和金属加工和维修车间)的员工经常暴露于A级标准的85分贝或以上的噪音水平,对于八分之一的时间加权平均值,其中要求立即实施听力保护计划有效的计划包括噪声监测,年度听力测试和年度员工培训暴露于电离辐射的员工必须配备个人监测设备以监测其暴露剂量必须告知员工放射性物质或辐射在他们的工作区域,安全说明和设备,以尽量减少暴露对暴露于激光束的员工的医疗监督计划可能包括一个包括医疗和职业病史的介前体检(ANSI / LIA)

此检查和任何定期体检必须集中在员工的眼部状况眼科检查可能包括任何过去的眼睛受伤或疾病其他员工安全相关问题由于许多新的和现有的传染病,如抗生素耐药细菌,严重的急性呼吸道疾病,医疗机构员工的安全是一项持续的挑战

保守治疗和生物恐怖主义代理,如炭疽和天花医疗监督计划补充工程和工作实践控制和PPE明确政策必须建立和实施,以鼓励员工报告工作相关疾病的任何迹象和症状程序还必须包括暴露后评估和对受影响员工的跟进,治疗和隔离预防措施结论全面的医疗监控计划对于保护医疗机构中的员工至关重要它可以及早发现员工与职业暴露相关的健康状况的任何变化,并帮助管理员实施必要的预防严重职业病的干预措施增加了其他预防方法,如工作场所疫苗接种和暴露后评估以及后续程序定义医疗监督医疗监督是对健康信息的分析,以确定可能存在的问题在工作场所发生需要有针对性的预防监视作为雇主的反馈循环监视可能基于单个案例或哨点事件,但更典型地使用被评估的员工组的筛选结果来查找健康状况的异常趋势随着时间的推移,也可以对单个员工进行监督审查小组结果有助于确定潜在的问题领域和现有工作场所预防策略的有效性本文中提出的观点是作者的观点,不一定反映政策或观点

OSHA参考ANSI / UA美国激光安全使用国家标准Z1361-2000佛罗里达州奥兰多:美国激光研究所,2000年劳工统计局(BLSXa)“工作场所伤害和疾病:特定行业的非致命性职业伤害和疾病发病率案例类型,1996-2002“华盛顿特区:美国劳工部,BLS,2003年BLS(b)”工作场所伤害和疾病:涉及工业和选定事件或暴露导致伤害或疾病的每10,000名全职工人每天工作的非致命性职业伤害的发生率“华盛顿特区:美国劳工部,BLS,2001,2002中心疾病控制和预防(CDC)(a)“预防医疗机构中结核分枝杆菌传播指南”发病率和死亡率每周报告1994年10月28日:8-49 CDC(b) “医护人员免疫接种”发病率和死亡率每周报告1997年12月26日:3-4疾病预防控制中心(c)“美国公共卫生服务指南更新了HBV,HCV和HIV职业暴露管理指南,以及暴露后预防的建议“发病率和死亡率每周报告2001年6月29日:1-32 McDiarmid,M”抗肿瘤药物处理者的医疗监督“美国医院药房杂志1990年5月:1062-1064 NIOSH(a)预防医疗保健设置中的针刺伤害NIOSH出版物编号2000-108华盛顿特区:美国卫生与人类服务部,CDC,NIOSH,1999年11月NIOSH(b)防止在医疗保健环境中职业暴露于抗肿瘤和其他危险药物NIOSH出版物No 2004-102华盛顿特区:美国健康与人类服务部,CDC,NIOSH,2004 OSHA(a)“控制危险药物的职业接触”第VI节,第2章技术手册华盛顿特区:美国劳工部,OSHA,1999 OSHA(b)占用暴露于血源性病原体29 CFR 19101030华盛顿特区:美国劳工部,OSHA,1991 Perry,J,等“2001 Percutaneous Injury Rates”Advances in Exposure Prevention 6(2003):32 Abdalla M Mutawe,RN,PE, CSP,CIH,是OSHA西雅图X区办事处技术支持的区域安全工程师,自1985年以来,他是危害沟通,血源性病原体,结核病,疗养院,过程安全管理和机器防护的区域办公室协调员Mutawe持有俄克拉荷马大学化学工程学士学位和工业卫生硕士学位版权所有美国安全工程师协会2005年10月

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