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通过Corrigan,Patrick W Stigma可以极大地加剧精神疾病的经验临床社会工作者经常使用的诊断分类可能通过提高公众对感知精神疾病患者的“群体性”和“不同性”的感觉来加剧这种耻辱

刻板印象所假设的同质性可能导致精神卫生专业人员和公众根据他们的诊断标签来看待个体陈规定型观念的稳定性可能会加剧精神疾病患者无法恢复的观念一些策略可能会减少诊断的意外影响

诊断的尺寸方法可能不会增加耻辱感与分类相同的方式此外,与精神疾病患者定期互动并注重恢复可能会减少诊断的耻辱感

关键词:诊断; DSM;同情;耻辱自闭症儿童从未与其他孩子正常玩耍他们通常对母亲的情感或任何温柔都没有正常反应(Freedman,Kaplan,和Sadock,1976,第449页)反社会人士一直侵犯他人的权利,对承诺漠不关心并且遇到与法律的冲突(Rathus,1984,第451页)这些引言是诊断术语的使用有时会恶化精神疾病的耻辱的两个例子

耻辱可以显着破坏精神疾病患者的生活质量社会由耻辱引起的羞辱可以剥夺被认为患有精神疾病的人们在美国成年人通常享有的各种工作,住房和其他生活机会

它还可以防止一些可能从临床服务中受益的人努力寻求治疗避免标签护理系统的一个重要部分 - 临床诊断 - 可能会加强导致耻辱感的刻板印象y强调公众对精神疾病患者认知的“群体性”和“不同性”方面精神疾病的耻辱问题耻辱感以三种方式伤害精神疾病患者:避免标签,阻碍生活目标和自我羞辱避免标签流行病学研究一直表明,大多数可能从心理健康保健中受益的人要么选择不追求,要么一旦开始就不完全坚持治疗方案

例如,考虑精神分裂症患者,可能被解释的群体最需要服务的结果来自流行病学流域研究的结果显示,只有60%的精神分裂症患者参与治疗(Regier,Narrow,Rae,&Manderscheid,1993)考虑到症状严重程度,Narrow和同事(2000)发现患有严重精神疾病的人不会比那些相对轻微不和的人更有可能参加治疗全国合并症调查显示了类似的结果(Kessler等,2001);在精神分裂症等严重精神疾病患者中,只有不到40%的人在过去一年接受了治疗,研究表明,许多人选择不从事精神卫生服务,因为他们不想被贴上“精神病患者”的标签或遭受痛苦标签所带来的偏见和歧视流行病学流域的耶鲁手臂数据结果显示,对于精神疾病风险的人来说,对心理健康的负面态度会抑制服务的使用(Leaf,BruceTischler,&Holzer,1987)国家的调查结果合并症调查确定了可能影响人们治疗的耻辱信念(Kessler等,2001)这些信息包括对其他人可能思考的问题以及解决自身问题的愿望的关注Sirey及其同事(2001)发现耻辱态度与治疗依从性之间存在直接关系认可耻辱与134名成年人是否符合他们的反堕胎有关三个月后的药物治疗方案因此,人们可能选择不进行治疗,在这些治疗中,标签被赋予以避免耻辱的严重影响

阻塞的机会精神健康和康复服务的主要目标是帮助人们完成工作,独立生活和关系目标在某种程度上,由于严重精神疾病导致的残疾,实现目标的困难发生(Corrigan,2001) 一些患有严重精神疾病的人缺乏社交和应对技能来满足竞争性劳动力和独立住房的需求然而,许多精神残疾人的问题进一步受到标签和耻辱的阻碍

患有精神疾病的人往往无法获得好处因雇主和房东的偏见而找工作或找到合适的住房有几项研究已经证明了公众普遍认可耻辱态度的共识(Bhugra,1989; Brockington,Hall,Levings,&Murphy,1993; Hamre,Dahl,&Malt, 1994; Link,1987)这些态度对人们获得和保持良好工作的能力产生了有害影响(Farina&Felner,1973; Farina,Felner,&Boudreau,1973; Link,1982,1987; Wahl,1999)和租赁安全住房(Farina,Thaw,Lovern,&Mangone,1974; Hogan,1985a,1985b; Page,1977,1983,1995; Wahl)类似的研究表明,耻辱可能会破坏人们接受的一般医疗护理患有精神疾病的人(Druss,Bradford,Rosenheck,Radford,&Krumholz,2000)自我耻辱生活在一个广泛认可耻辱思想的社会中的精神疾病患者可能将这些想法内化,并认为他们因精神病而不那么受重视紊乱(Link,1987; Link&Phelan,2001; Ritsher,Otilingam,&Grajales,2003)与公众耻辱一样,自我耻辱包括“买入”一系列刻板印象:“这是正确的;我很虚弱,无法照顾自己!“自我耻辱导致自动思考和消极情绪反应;其中突出的是羞耻,自尊心低,自我效能感降低自我耻辱也可能产生行为影响低自我效能和士气低落已被证明与人们未能从事工作或独立生活机会有关否则可能会成功(Link,1982,1987)在羞耻的推动下,他们的后续行为是逃避和避免未来的类似情况社会认知的STIGMA定义在社会工作和心理学界面工作的研究人员已经将耻辱过程定为四个方面认知结构:线索,刻板印象,偏见和歧视这个模型(图1)通过指定信号,认知中介和行为结果与行动的认知行为模型相似(Corrigan,2000)

这个过程始于耻辱,这是一种暗示发出随后的偏见和歧视信号Goffinan(1963)采用了希腊人的耻辱一词,他将其定义为公开的标志d显着代表不道德的状态耻辱通常是这样的标志,当多数群体成员观察时可能会导致偏见Goffman指出,一些耻辱很明显,并且基于身体颜色(种族的暗示)或身体大小等物理标志(肥胖的暗示)其他耻辱相对隐藏;例如,公众通常无法分辨出一群人中哪些人属于男同性恋者,天主教徒,未受过教育的人和精神疾病患者这样的耻辱群体,而不是明确的身体线索,隐藏的耻辱通过标签或协会发出信号(Link) ,Cullen,Frank,&Wozniak,1987; Penn&Martin,1998)标签可能是自我提升的(“我是同性恋男性”)或由他人给予(“那个人患有精神病”)也可以确定隐藏的耻辱感基于关联;例如,观察离开精神病诊所的人可能会导致这个人患有精神疾病的假设这个研究领域的理论家将陈规定型视为知识结构,这些知识结构是由一个社会群体的大多数成员所学习的(Augoustinos,Ahrens,&Innes) ,1994; Judd&Park,1993; Krueger,1996)刻板印象是对社会群体信息进行分类的特别有效手段仅仅因为大多数人对一套刻板印象有所了解并不意味着他们同意这些观点(Devine,1989; Jussim, Nelson,Manis,&Soffin,1995)例如,许多人可以回想起关于不同种族群体的刻板印象,但不同意刻板印象是有效的另一方面,有偏见的人支持这些负面刻板印象(“这是正确的;所有精神疾病的人是暴力的“)并因此产生消极的情绪反应(”他们都吓到我了“)(Devine,1995; Krueger)与刻板印象相反,这是信仰,p歧视态度涉及评价(通常是消极的)成分(Eagly&Chaiken,1993) 图1:包含公共耻辱感的群体偏见的认知和行为结构,从根本上说是认知和情感反应,导致歧视,行为反应(Crocker,Major,&Steele,1998)歧视行为表现本组织作为针对ou \ t-group的消极行为外群体歧视包括彻头彻尾的暴力(例如,非裔美国人经历的私刑和针对男同性恋者的攻击)和胁迫(例如,限制人们完全权利的法律)少数民族或宗教少数群体,如180世纪60年代末至20世纪60年代初期的吉姆克劳法律

群体内歧视也可能看起来像是一种避免,而不是与外群体的人联系

当雇主决定不雇用时,这可能特别麻烦和房东决定不向民族或宗教少数群体的人租房以避免他们作为立体定型诊断陈规定型是一种方式中庸公众识别和描述一个被污名化的群体,在这种情况下,患有精神疾病的人精神卫生专业人员使用诊断和病理学来描述这一群体如精神疾病诊断和统计手册(第4版或DSM-IV)等系统中所述)(美国精神病学协会[APA],1994)和疾病及相关健康问题国际统计分类(第10版)(世界卫生组织,1992),诊断基本上是一个分类企业(分类不是唯一的诊断方法;连续维度,将在本文后面更全面地讨论,提供了一种不太容易产生与分类相关的耻辱的替代范例

因此,诊断假定一组中的所有成员都是同质的,并且所有组都通过可定义的边界来区分( APA,2000)诊断分类有几个目标它完全符合人类用于理解大量信息的显性认知效率(First,Frances,&Pincus,1997; Rosch&Mueller,1978)它为临床医生提供了有效的手段用于描述他们的患者,不仅包括症状的表现,还包括预期的病程和预后诊断分类也可能表明综合征的原因以及可能改善疾病的特定干预措施尽管有这些益处,精神卫生专业人员也认识到诊断的缺陷和分类(APA,2000);其中一个缺陷是它们对耻辱感的影响(诊断在耻辱过程中的作用在图1的下半部分中概述)首先,诊断提供的标签可以作为提示定型的第二个提示,定义的标准诊断可能会增加描述精神疾病的刻板印象三个过程 - 群体性,同质性和稳定性 - 影响耻辱的认知结构(即线索,刻板印象,偏见和歧视)说明诊断如何加剧耻辱

他们在这里使用进一步说明诊断如何加剧耻辱感知群体群体性或归一性是一系列人被视为统一或有意义的实体的程度(Campbell,1958; Hamilton&Sherman,1996)群体与群体有不同的感觉人口,基于显着和社会重要的特征眼睛的颜色和脚的大小通常不是导致有意义的群体的品质,而皮肤颜色和奇怪的行为是诊断增加了精神疾病患者集体的显着性(Link&Phelan,2001)它区分了那些在精神状态方面与一般人群不同的人注意到即使没有诊断系统,患有精神疾病的人仍然具有群体感研究表明,与患有其他健康状况的人相比,患有精神疾病的人具有非特异性偏见(Corrigan等,2000; Weiner,Perry,&Magnusson,1988)然而,精神分裂症和精神病等诊断标签似乎恶化了偏见的程度(Phelan,Link,Stueve,&Pescosolido,2000)群体和刻板印象具有双向因果关系(Crawford,Sherman, &Hamilton,2002; Yzerbyt,Leyens,&Schadron,1997; Yzerbyt,Rocher,&Schadron,1997; Yzerbyt,Schadron,&Leyens,1997) 刻板印象只对有意义的一群人有意义;公众无法定期回忆无定形类别的刻板印象因此,增加群体感的诊断会加强与精神疾病相关的刻板印象相反,刻板印象是为群体提供描述的消极属性(Link&Phelan,2001)群体感知不与描述它们的属性相关联时不忍受它是标签还是奇怪的行为

诊断是否会使刻板印象变得更糟,还是仅仅突出了由于精神症状异常而实际发生的人群的有意义差异

换句话说,异常行为并不是标签本身就是公众耻辱的根源(Gove,1982; Clausen&Huffine,1979)

根据Gove(1975),该标签不会引起负面的污名化反应;更确切地说,消极反应是由精神疾病患者表现出来的奇怪行为造成的

为了解决标签理论与实际症状之间的差异,Link(1987)进行了一项研究,其中标签和异常行为在一系列小插图中被独立操纵

表明即使在没有任何异常行为的情况下,一般公众的成员也可能会使一个被贴上精神病的人蒙受耻辱

后来的研究已经复制了这一发现(Link等,1987; Link,Phelan,Bresnahan,Stueve,&Pescosolido,1999) Link和他的同事(1987年,1999年)提出了一个修改后的标签理论,以理解不同的文献,得出结论认为精神病学标签与消极的社会反应有关,这种反应加剧了人类病症的进程尽管关于标签机制的争论仍未得到解决,很明显,耻辱感对精神疾病患者的生活产生负面影响(Link &Cullen,1983;机械师,麦卡尔平,罗森菲尔德和戴维斯,1994年)群体成员的同质性刻板群体的成员被认为比群体更均匀(Ashton&Esses,1999; Rothbart,Davis-Stitt,&Hill,1997; Tajfel, 1978)这导致过度概括错误;即,预计一组中的所有成员都会表现出归因于该组的特征

所有被诊断患有精神分裂症的人都应该产生幻觉,并且所有患有抑郁症的人都被认为是自杀性的

诊断人员在向临床医生提供文本修订时已经注意到这一点

DSM-IV(APA,2000)使用临床判断和灵活性来确保个别病例的描述不仅仅根据诊断标准表达:“没有假设所有被描述为具有相同精神障碍的人都是尽管存在这种担忧,临床着作充满了一些例子,其中患有特定疾病的人根据他们的诊断被减少为漫画

在他关于神经质样式的经典文本中,Shapiro(1965)描述了这样的诊断:我们知道,歇斯底里的人倾向于一个王子 - 迷人 - 意志 - 来到 - 一切 - 将会 - 一切都是正确的生活观(第11页) 8)在偏执的人中,比强迫症的情况更严重和更严重,正常自主功能的每个方面和组成部分都呈现出僵硬,扭曲和一般肥大的形式(第80页)最近,Millon(1981)描述了人格障碍的人在他们被归类的群体方面:自恋者认为他们的特殊地位主张是合理的,他们几乎没有认为他们的行为可能是令人反感的,甚至是非理性的(第167页)大多数边界都表现出单一的,主导的观点或心境,例如自我讨厌的抑郁基调,然而,定期让位于焦虑的激动或冲动的不适当的脾气或愤怒的爆发,(p 349)这些例子已超过20年,并且有证据表明,现在医学研究所(2001年)提供了关于国际神经病学状况的全面总结,诊断学家正在以较少的耻辱语写作

精神病和发育障碍本文在描述特定疾病患者的方式上是显着的:不是因为诊断而自动代表他们的特定特征,而是作为一系列维度概率 医学研究所的文本在描述诊断方面做了出色的工作,同时尊重具有该诊断的个体的异质性

然而,仍有当代的专业文本例子将诊断与人等同起来例如,Fischler和Booth(1999)的一本书尝试过在精神病诊断方面解释职业残疾在“戏剧性”群体中的人很少能够同情他们往往以自我为中心,容易发脾气

他们往往是不负责任,冲动,并且非常懊悔欺骗,肤浅和傲慢云计算他们所有的关系(来自第5章,第175页)也许最令人不安的是这些类型的信息是糟糕的预后和对治疗的有限影响经常伴随着他们在“戏剧性”集群中进一步写下有关诊断的人,Fischler和布斯(1999)说:“他们有很大的力量来制造混乱,破坏和暴力 在办公的地方;他们的存在有一堆炸药等待比赛“(第222页)这显然破坏了任何将这种诊断标签置于工作场所的企图将这种方式的诊断与职业康复计划联系起来尤其令人不安结果表明,诊断并不能预测一个人在与康复服务提供者就业方面取得成功的关系(Bond等,2001)群体描述符的稳定性关于被污名化群体的陈规定型描述通常包括稳定性的一个组成部分;也就是说,描述一个群体的特征被认为是相对静止和不变的(Anderson,1991; Kashima,2000)这种刻板印象的质量对于健康状况尤其成问题,因为它表明患有特定疾病的人无法从这些疾病中恢复这可能会导致对预后和治疗效果产生不必要的悲观态度研究表明,对于精神病诊断患者来说,稳定性归因可能特别麻烦

研究表明,患有精神疾病的人被公众视为克服疾病的可能性低于那些人身体疾病(Corrigan等,2000; Weiner等,1988)这与一个关于精神疾病患者的特别神奇的神话相吻合,特别是那些患有严重精神疾病的人;也就是说,患有精神疾病的人没有康复(Harding&Zahniser,1994)这种神话导致一种普遍的悲观情绪,这种悲观情绪会破坏人们的自尊和自我效能感,这反过来会阻止许多患有精神疾病的人追求他们的人生目标(Corrigan,印刷中)解决STIGMA问题到目前为止,我提供的证据表明,诊断的意外后果是精神疾病的耻辱加剧在某种程度上,我希望强调这种联系可能会减少社会工作者和其他专业人员使用侮辱性语言撰写和描述患有精神疾病的个人的方式此外,有三种方法可以减少诊断产生的耻辱感知诊断作为连续性如前所述,理解诊断的另一种方式是维度而非断言(Widiger,2001)而不是将某人分配到一类具有相似症状,病程和残疾的人,维度诊断试图描述一个人在连续体上的症状概况这将诊断问题从“是或否,该人是精神疾病'X'”变为“该人正在具有以下几组问题与标准相比“这也改变了治疗的概念,将患者从诊断课程中移出,以减少因症状和残疾持续性而引起的问题实验性精神病理学家已经令人信服地认为可以更好地描述诊断在维度上,在症状和其他缺陷指标上不断变化,而不是独立的类别或分类群,由离散综合征描述(Widiger&Clark,2000)部分支持维度视图是基于无法通过实证研究支持税收模型(Widiger,2001) 对维度模型的支持也取决于多维,连续的疾病模型所播种的描述性和预后性益处(Widiger,1983)在诊断作为耻辱工具的方面,维度模型减少了精神疾病的群体而不是精神疾病患者与“正常”人群在质量上有所不同,精神疾病属于包括正常的连续统一体有趣的是,尽管DSM-IV已经认识到维度方法的效用,但它还没有适应这种观点,因为维度不太熟悉临床医生和描述性低于分类标签(APA,2000)也许DSM的未来迭代将转向降低诊断的污名化效果的维度方法与个体接触一个问题与诊断一样,分类正在用规范性取代个体的具体认知关于小组的陈述克服的一种方法这个问题是要强调个体对群体的影响关于耻辱变化的研究表明,公众与精神疾病患者之间的接触导致了对精神疾病刻板印象的重大改变(Corrigan,2001; Corrigan等,2002)通过强调人们作为具有超出狭隘诊断描述的复杂生活的个体来接触这种耻辱

接触心理健康服务提供者存在重大限制,例如,经常与精神病患者接触,但不幸的是支持耻辱(Chaplin,2000; Lyons&Ziviani,1995; Mirabi,Weinman,Magnetti,&Keppler,1985)在某种程度上,这可能反映了他们对诊断和精神病理学的关注,主要是从诊断团体而不是个人这也可能是专业人员与精神疾病患者接触的类型的结果;也就是说,专业人士倾向于在人们最需要服务时与他们互动,当他们病情严重时,专业人士在他们康复时与他们的客户互动的可能性要小得多,当他们过着挑战耻辱的生活时,耻辱可能是如果专业人员通过有目的地与已经康复的人进行互动来完善他们对患有精神疾病的人的照片,那么就会受到更好的挑战(Corrigan&Lundin,2001)例如,学生培训可能包括与恢复中的人相遇,因此学员可以尽早学习精神病理学疾病的一面硬币;恢复是恢复模式的其他替代预测差预测定型的稳定性导致许多精神疾病患者无法对治疗做出反应并恢复的观念这一现象反映在关于严重精神疾病患者预后的经典着作中例如,Kraepelin(1913)说,患有精神分裂症和其他严重精神疾病的人将不可避免地经历一个渐进的下坡过程,最终导致痴呆和无能

这对治疗产生的影响是阴险的;为什么如果这个人最终会在精神病医院的后卫病房结束

然而,纵向研究未能支持Kraepelin的主张

例如,佛蒙特州和瑞士的研究人员跟踪了数百名患有严重精神疾病的成年人30年或更长时间,以了解精神疾病如何影响疾病的长期过程(Harding,如果Kraepelin是对的,那么这些人中的大多数应该最终落在州立医院的后院

相反,研究人员发现,半数到近三分之二的样本不再需要住院治疗,能够以某种身份工作和家人或朋友住在一起;他们恢复了虽然Kraepelin的工作已有近100年的历史,但它仍然反映在现代精神病理学测试中,甚至在DSM的第三修订版中(APA,1987)专业人士需要扩大他们的观点以包括恢复的概念结论社会学家已经开发了模型有助于理解诊断影响的耻辱感他们将结构性耻辱定义为无意中导致群体歧视的制度性努力(Hill,1988; Wilson,1990) 例如,许多大学和学院使用SAT或ACT来限制高分的学生入学,认为这是一种选择学生的公正方式然而,鉴于非裔美国人和西班牙裔学生的得分通常低于白人学生测试,依赖SAT和ACT的大学可能会阻止不成比例的黑人和西班牙裔学生接受教育(Pincus,1999)

在这种情况下,结构性耻辱无意中导致种族歧视诊断是结构的一个例子适用于精神疾病的耻辱尽管诊断系统是由社会工作和其他精神卫生专业人员开发的,以便更好地了解精神疾病,但它们无意中加剧了精神疾病的耻辱

诊断分类增强了公众对精神疾病患者群体性和不同性的看法

这些分类是被认为是同质的,复合的tr aits被认为是稳定的因此,诊断班的个体成员倾向于从他们的诊断而不是他们的问题的特殊性质来看待改变这种耻辱的一种方法是挑战它所依赖的基础改变到诊断的维度视角会破坏诊断所延续的差异感,并用包括正常生活在内的连续统一取代精神病学分类强调支持康复的证据将减少与诊断相关的耻辱促进专业人员与康复者之间的互动也将挑战耻辱诊断企业对临床护理有很大的价值我并不是说它被丢弃相反,我在这里的努力是提醒读者诊断对耻辱的潜在影响遵循本文中的建议可以确保诊断确实不会增加许多人经历的偏见和歧视患有精神疾病而不是将某人分配给具有相似症状,病程和残疾的一类人,维度诊断试图在连续统一体上描述一个人的症状概况参考美国精神病学协会(1987)精神障碍的诊断和统计手册(华盛顿特区:作者美国精神病学协会(1994年)精神障碍诊断和统计手册(第4版)华盛顿特区:作者\美国精神病学协会(2000年)精神障碍诊断和统计手册(第4版,华盛顿特区:作者Anderson,NH(1991)Stereotype theory In NH Anderson(Ed),Contributions to information integration theory(Vol 2,pp 183-240)Hillsdale,NJ:Erlbaum Ashton,MC,&EssesV M( 1999)刻板印象准确性:估计族裔群体的学业表现人格与社会心理学公报,25,225-236 Augoustinos,M,Ahrens,C,&InnesJ(1994)陈规定型观念与偏见:The Austral ian体验英国社会心理学杂志,33(1),125-141 Bhugra,D(1989)对精神疾病的态度:文献综述Acta Psychiatrica Scandinavica,80,1-12 Bond,GR,Becker,DR,Drake ,RE,Rapp,CA,Meisler,N,Lehman,AE,BeU,MD,&Blyler,CR(2001)实施支持就业作为循证实践精神病学服务,52,313-322 Brockington,IE,Hall,P 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